疾病概述

• HR+、HER2阴性乳腺癌是最常见的乳腺癌亚型，占比68%~70%
• CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗是一线标准方案，内分泌耐药是主要临床挑战
• 耐药驱动因素包括ESR1、RB1、PI3K/AKT通路、TP53等基因改变，及非基因组层面的细胞周期失调、代偿通路激活
• PI3K/AKT通路突变在该亚型中占比达49%~54%，与不良预后相关，同时可作为靶向治疗靶点
• ESR1突变是内分泌耐药的常见机制，在经芳香化酶抑制剂治疗进展的患者中发生率为29%~59.3%
• 7.4%~9.7%的患者携带胚系BRCA1/2突变，3.9%~6.3%携带体系BRCA1/2突变，HR+亚型中BRCA2突变更为常见

生物标志物检测的临床意义

• 指导个体化治疗，辅助判断预后及治疗反应
• 助力优化诊疗路径，改善患者生存结局

生物标志物分类及临床意义

组织学生物标志物

• ER、PR：内分泌治疗的核心指导标志物，ER在70%~75%的乳腺癌中表达，ER阳性病例中80%~90%PR阳性
• HER2：用于亚型分型，指导抗HER2治疗选择
• Ki-67：在转移阶段检测的临床实用性有限，不推荐单独用于指导治疗决策

分子生物标志物

• 胚系BRCA1/2突变：PARP抑制剂的疗效预测标志物，指南推荐确诊时常规检测
• PALB2、体系BRCA1/2突变：同样可预测PARP抑制剂疗效，检测开展受区域药物可及性、医保政策影响
• PIK3CA突变：可预测PIK3CA抑制剂、AKT抑制剂联合内分泌治疗的获益，专家共识支持其作为靶向治疗预测标志物
• AKT1、PTEN改变：可预测AKT抑制剂疗效，检测时机存在区域实践差异
• ESR1突变：内分泌治疗进展后推荐检测，可指导口服选择性雌激素受体降解剂等药物选择

泛肿瘤生物标志物

• NTRK融合：发生率≤1%，阳性患者可使用TRK抑制剂治疗
• MSI/dMMR、TMB≥10突变/兆碱基：可指导免疫治疗选择
• 此类标志物常规检测需结合区域资源、药物可及性决定

生物标志物检测推荐

检测实施原则

• 检测优先级需结合区域资源可及性、临床实用性制定，应对资源差异带来的检测、药物可及性不均衡问题
• 推荐内容分为指南一致的标准诊疗类、专家驱动的新兴类、指南支持但需结合场景类三类，便于临床选择
• ER、PR、HER2、胚系BRCA1/2、PIK3CA、ESR1检测证据充分，专家共识度高；AKT1、PTEN、PALB2、体系BRCA1/2检测及ESR1动态监测需结合区域实际情况开展

分资源层级检测路径

• 基础/资源受限场景
  • 基础检测：ER、PR、HER2
  • PARP抑制剂可及的情况下加做胚系BRCA1/2检测
• 中等分子检测能力场景
  • 优先检测PIK3CA，通常在内分泌治疗进展后或特定患者中更早检测
  • 可根据临床场景和靶向药可及性考虑进展时检测ESR1、评估AKT1/PTEN
• 资源充足场景
  • 优先使用NGS进行全面基因组分析，识别可靶向变异，包括PIK3CA、AKT1、PTEN、ESR1、体细胞BRCA1/2、ERBB2突变
  • 可根据药物可及性、报销政策、基础设施情况加做胚系PALB2、HER2阴性疾病中的ERBB2突变检测

各诊疗节点检测推荐（当前）

• 诊断时
  • 高共识（>90%）：ER、PR、HER2
  • 较高共识（61%-70%）：PIK3CA
  • 中等共识（41%-60%）：胚系BRCA、Ki-67
  • 较低共识（21%-40%）：AKT1、PTEN、胚系PALB2
  • 低共识（<20%）：TMB
• 一线治疗期间
  • 较高共识（71%-80%）：PIK3CA、AKT1、PTEN
  • 高共识（81%-90%）：ESR1
• 一线治疗进展后
  • 高共识（>90%）：ER、PR、HER2、PIK3CA、胚系BRCA
  • 较高共识（61%-70%）：体细胞BRCA
  • 较高共识（71%-80%）：AKT1、PTEN
  • 中等共识（41%-60%）：ESR1、胚系PALB2
  • 较低共识（21%-40%）：Ki-67、ERBB2
• 二线及以上治疗进展后
  • 高共识（81%-90%）：ER、PR、HER2
  • 较高共识（61%-70%）：PIK3CA
  • 中等共识（41%-60%）：全面分子谱分析、AKT1、PTEN、ESR1
  • 较低共识（21%-40%）：Ki-67

各诊疗节点检测推荐（未来）

• 诊断时
  • 高共识（>90%）：ER、PR、HER2、胚系BRCA、PIK3CA、AKT1、PTEN、胚系PALB2、TMB、NTRK、MMR、MSI
  • 较高共识（71%-80%）：全面分子谱分析
  • 中等共识（61%-70%）：Ki-67
  • 较低共识（21%-40%）：RB1、PD-L1、TROP2、肿瘤浸润淋巴细胞
• 一线治疗期间
  • 高共识（>90%）：PIK3CA、AKT1、PTEN、ESR1
• 一线治疗进展后
  • 高共识（>90%）：ER、PR、HER2、PIK3CA、AKT1、PTEN、ESR1、胚系BRCA、体细胞BRCA、胚系PALB2、ERBB2
  • 较高共识（71%-80%）：全面分子谱分析
  • 中等共识（41%-60%）：Ki-67
• 二线及以上治疗进展后
  • 高共识（>90%）：ER、PR、HER2、PIK3CA、AKT1、PTEN、ESR1、全面分子谱分析
  • 较低共识（21%-40%）：Ki-67

检测时机

• 确诊时推荐检测：ER、PR、HER2、胚系BRCA1/2
• 内分泌耐药患者确诊时推荐检测PIK3CA，其余患者可在一线治疗期间或治疗后检测
• AKT1、PTEN可在一线治疗期间或疾病进展时检测
• ESR1推荐在疾病进展时检测
• 未来推荐所有患者确诊时增加检测PALB2、AKT1、PTEN、错配修复、微卫星不稳定性、肿瘤突变负荷、NTRK

样本选择

• ER、PR、HER2、Ki-67、PTEN、MMR、NTRK融合优先选择肿瘤组织样本
• PIK3CA、AKT1、PTEN检测优先选择再次活检的肿瘤组织，无法获得时可考虑原发灶组织或ctDNA
• 胚系BRCA1/2、PALB2检测优先选择血液样本
• ESR1检测优先选择ctDNA
• TMB优先选择肿瘤组织，也可使用液体活检

检测方法

• ER、PR、HER2、Ki-67、MMR、PTEN使用IHC检测，HER2结果存疑时加做ISH
• 多数生物标志物优先选择二代测序，无二代测序条件时可采用聚合酶链反应替代
• PTEN还可通过免疫组化检测
• 胚系BRCA1/2、胚系PALB2优先选择NGS，也可使用PCR
• ESR1可使用NGS或PCR检测
• NTRK融合可使用FISH、NGS、PCR检测
• TMB、MSI使用NGS检测，MSI也可使用PCR检测

检测流程优化

• 检测对象与时机
  • 所有患者诊断时均需检测ER、PR、HER2，有新活检组织时进展后需复测，特殊地区可根据疾病特征选择性复测
  • 90%以上专家推荐诊断时检测胚系BRCA1/2，指导PARP抑制剂使用
  • 90%以上专家推荐内分泌耐药患者诊断时检测PIK3CA，指导PI3K抑制剂使用，其余患者可在一线治疗期间或进展后检测
  • 一线治疗期间推荐检测PIK3CA、AKT1、PTEN体细胞突变
  • 一线治疗进展后推荐检测PIK3CA、AKT1、PTEN、胚系BRCA1/2、体细胞BRCA、胚系PALB2、ERBB2、ESR1突变，指导靶向药选择
  • ESR1推荐在内分泌治疗进展后检测，未来可在一线治疗期间通过ctDNA动态监测，提前指导治疗调整
• 检测样本选择
  • ER、PR、HER2、Ki-67、PTEN、MMR、NTRK融合优先选择肿瘤组织样本
  • PIK3CA、AKT1优先选择复发活检组织，不可得时用原发灶组织，组织不可得时选择ctDNA
  • 胚系BRCA1/2、胚系PALB2选择血液样本
  • ESR1优先选择血液ctDNA，敏感度更高
  • TMB优先选择肿瘤组织，也可使用液体活检
• 检测方法选择
  • ER、PR、HER2、Ki-67、MMR、PTEN使用IHC检测，HER2结果存疑时加做ISH
  • PIK3CA、AKT1优先选择NGS，不可及时使用ddPCR或qPCR
  • 胚系BRCA1/2、胚系PALB2优先选择NGS，也可使用PCR
  • ESR1可使用NGS或PCR检测
  • NTRK融合可使用FISH、NGS、PCR检测
  • TMB、MSI使用NGS检测，MSI也可使用PCR检测

核心推荐意见

• 诊断时
  • 所有患者需检测ER、PR、HER2状态，强推荐，高等级证据
  • 所有患者需检测胚系BRCA1/2突变，指导PARP抑制剂使用，强推荐，高等级证据
  • 内分泌耐药患者需检测PIK3CA体细胞突变，指导PI3K抑制剂使用，强推荐，中等级证据
• 一线治疗期间（CDK4/6抑制剂进展前）
  • 所有患者检测PIK3CA/AKT1/PTEN体细胞突变，指导AKT抑制剂使用，条件推荐，低等级证据
  • 未来可动态监测ESR1突变，提前指导内分泌治疗药物调整，条件推荐，中等级证据
• 一线治疗进展后
  • 有新活检组织时复测ER、PR、HER2状态，强推荐，高等级证据
  • 未检测过胚系BRCA1/2的患者需完成检测，强推荐，高等级证据
  • 未检测过PIK3CA/AKT1/PTEN的患者需完成检测，指导AKT抑制剂使用，条件推荐，中等级证据
  • 所有患者检测ESR1突变，指导口服SERD使用，强推荐，中等级证据
  • 可检测体细胞BRCA1/2、胚系PALB2，指导PARP抑制剂使用，条件推荐，低等级证据
  • 可检测ERBB2突变，条件推荐，中等级证据
• 二线及以上治疗进展后
  • 有新活检样本时复测ER、PR、HER2状态，强推荐，高等级证据
  • 必要时行全面分子谱分析，覆盖更多可靶向变异，条件推荐，中等级证据
  • 未检测过PIK3CA/AKT1/PTEN的患者需完成检测，指导AKT抑制剂使用，条件推荐，中等级证据
  • 未检测过ESR1的患者需完成检测，指导口服SERD使用，强推荐，中等级证据

生物标志物检测现存挑战

肿瘤科医生层面

• 检测成本高，缺乏报销政策
• 结果解读复杂，检测后对应治疗药物可及性低
• 检测报告周转时间长，NGS检测可及性不足

病理科层面

• 样本质量差、标本量不足
• 检测流程缺乏标准化，结果解读人员培训不足

样本获取层面

• 无法获取足量样本，取样部位难以到达
• 样本固定、处理流程不规范
• 患者、放射科医生对取样配合度低

检测改进策略

系统层面

• 通过政府/机构补贴提升检测及对应药物的可及性、可负担性
• 制定并推广统一的检测操作规范
• 面向肿瘤科、病理科及实验室人员开展指南更新内容培训

患者层面

• 提升患者对生物标志物检测价值的认知
• 鼓励患者 advocacy 群体参与支持

技术流程层面

• 组织样本不可及时采用液体活检检测ctDNA
• 落实标准化的样本采集、处理、固定流程
• 加强肿瘤科与放射科协作，明确规范取样的临床价值

低中收入国家特殊优化方向

• 建立集中化快速生物标志物评估通道，或应用即时检测缩短诊断时间
• 加强人员培训及基础设施建设，提升基础治疗及姑息治疗可及性